Wenn erfahrene Taucher nicht zurückkommen

Ein Blick auf das System, nicht nur die Menschen

Der Unfall auf den Malediven unter dem Gesichtspunkt der ‚Human Factors‘, für Taucher aller Ausbildungsstufen.

Artikel von Gareth Lock, Erstpublikation in DAN Alert Diver

Wenn fünf Menschen bei einem Tauchunfall ums Leben kommen und ein sechster bei einem Bergungsversuch stirbt, reagiert die Taucher-Community auf eine Art und Weise, die auf den ersten Blick vielleicht auch nachvollziehbar erscheint: Wir suchen nach der Fehlentscheidung, der Person, die den Fehler begangen hat, und der Regel, die verletzt wurde. Wir kommen rasch zu einem Urteil und stellen die Untersuchung ein.

Die folgenden Gedanken sind eine Einladung diesen Prozess zu verlangsamen, den methodischen, logischen Teil unseres Hirns zu benutzen und die emotionale Reaktion hinter uns zu lassen. Dies lohnt sich: Die Fragen, die wir nach einem Unfall stellen, geben den Ausschlag, ob es zu Veränderungen kommt und die Aufmerksamkeit auf den richtigen Aspekten liegt. Das Identifizieren von Lernzielen reicht nicht aus. Tatsächliches Lernen bedeutet Veränderung.

Dieser Artikel ist keine Analyse der Vorfälle in der Höhle; die Untersuchungen dazu laufen noch. Vier Familien haben lange auf Klärung gewartet, und ein Großteil der Online-Diskussion in den Folgetagen des Unfalls war spekulativ – erwartungsgemäß, aber wenig hilfreich. Ich habe keinen privilegierten Zugang zu den Fakten, und das Gleiche trifft auf die anderen Diskussionsteilnehmer an den Tastaturen zu.

Was ich anbiete, ist ein Ansatz, der weit im Vorfeld der Ereignisse ansetzt und lange danach anhält. Tatsächlich hat einer der Teilnehmer an der Bergungsaktion vor fünf Jahren einen Kurs bei mir belegt und sagte hinterher: “Die Woche war intensiv und anspruchsvoll, aber meine Gedanken kehren oft zu dem Gelernten zurück. Der Kurs hat mir geholfen, solche Situationen aus einem anderen Blickwinkel zu betrachten, und dafür bin ich sehr dankbar.”

Das erste Narrativ ähnelt sich oftmals...

Nach fast jedem tödlichen Unfall erreicht uns die gleiche Geschichte – schneller als die genauen Einzelheiten des Falls:

“Sie hätten dort nicht hineintauchen sollen.”
“Das waren nur Sporttaucher.”
“Jemand hätte es besser wissen müssen.”

Diese Geschichte ist sehr bequem, weil sie mit einem beruhigenden Gedanken endet: Ich hätte das nicht gemacht, also hätte mir das nicht passieren können.

Der Haken dabei ist, dass diese Geschichte keine realen Veränderungen herbeiführt. Sämtliche Aspekte des Vorfalls werden den Verunfallten zugeschrieben, und der Rest von uns kann beruhigt durchatmen. Dieser Effekt kommt so häufig vor, dass Psychologen einen Begriff dafür haben. Wenn bei anderen etwas schief läuft, erklären wir es mit dem Charakter dieser Personen: nachlässig, arrogant, unzureichend ausgebildet. Wenn bei uns etwas schief läuft, erklären wir es anhand der Situation: Wir waren beschäftigt oder abgelenkt, oder wir hatten Pech. Wir legen bei anderen einen strengen Maßstab an, und einen viel weniger strengen bei uns selbst. Die Taucher-Community tut dies mit schmerzhafter Regelmäßigkeit nach jedem schwerwiegenden Vorfall.

Die Struktur war normal. Das Ausmaß war es nicht

Die individuellen Verhaltensweisen und Bedingungen, die zu derartigen Unfällen führen, sind nicht so selten anzutreffen. Taucher überschreiten Tiefenbegrenzungen, und Taucher mit Monoflasche durchschwimmen kurze Tunnelpassagen in tropischen Riffen, weil es nicht lange dauert, die Sicht gut ist, und es bisher immer gut gegangen ist. Forschungstaucher begeben sich in Umgebungen, auf die ihre Ausbildung sie nicht vorbereitet hat, weil sie dort die begehrten Daten finden und das Zeitfenster kurz ist. Solche Verstöße passieren jede Woche irgendwo auf der Welt. In den allermeisten Fällen erregen sie keinerlei Aufsehen, weil am Ende alle wieder gesund auf dem Boot sitzen.

Was diesen Fall von anderen unterscheidet, war nicht die Struktur des Verhaltens, sondern das Ausmaß der Folgen. Die Reaktion in (sozialen) Medien und von Individuen erfolgte auf die Konsequenzen, nicht die Struktur. Die Struktur jedoch ist das, was die Bedingungen erst geschaffen hat. Diesen Unterschied zu erkennen ist wichtig, weil die gleiche Struktur auch diese Woche greift – auf einem anderen Boot, an einem anderen Ort, und bei Tauchgängen, die noch geplant werden.

Warum “Regelverstoß” selten die vollständige Geschichte ist

Wenn wir von einem Regelverstoß sprechen, denken wir meist an ein unvorsichtiges Individuum, das es mit den Richtlinien nicht so genau nimmt. Die meisten Regelverstöße sind jedoch völlig anderer Natur: Die sind ein gut ausgetretener Pfad, den das gesamte System stillschweigend akzeptiert, weil die geschriebenen Regeln den Erfordernissen der Realität nicht gerecht werden. Die Tiefenbegrenzung von 30 Metern steht in den Regeln, doch die Realität sieht ganz anders aus. Alle Beteiligten wissen das.

Daher geht es bei Regeln weniger um die Kontrolle von Verhaltensweisen, sondern um die Entscheidung, wer sich im Falle eines Falles rechtfertigen muss.

Standards eingehalten, schlechten Tag gehabt: Das System regelt die Erklärung. Standards verletzt, an die sich in der lokalen Szene ohnehin keiner hält, den gleichen schlechten Tag gehabt, und plötzlich wird eine gängige Praxis zum Regelverstoß einer einzelnen Person. Der Verstoß ist kollektiv, die Verantwortung wird personalisiert, und allein die schwere der Konsequenzen macht den Unterschied. Dies gilt auch auf Organisationsebene. Wenn alle Verbände und Tauchbasen etwas tun, muss es schon so richtig sein.

Gruppenzwang und das Schweigen, das wie Zustimmung aussieht

An einem Faden lohnt es sich wegen seiner breiten Anwendbarkeit noch ein wenig zu zupfen: Wenn eine Gruppe etwas plant, interpretieren die ruhigsten Mitglieder das Schweigen der anderen meist als Zuversicht und Einverständnis. Im Stillen hat jeder seine Zweifel, nimmt jedoch an, damit allein zu stehen. Etwas zu sagen würde das Selbstbild des Teams als kompetente Truppe in Frage stellen. Von außen sieht das wie Konsens aus. In der Realität kann es sein, dass ein Plan beschlossen wird, mit dem niemand so richtig glücklich ist.

Der Taucher, der den Mund aufmacht, zahlt umgehend den sozialen Preis – bevor irgendetwas passieren könnte. Wer schweigt, kommt ungeschoren davon, zumindest solange dann alles gut geht. Dieses Ungleichgewicht ist strukturell. Aus diesem Grund ist “sag doch einfach was” ein Ratschlag, den zu befolgen schwieriger ist, als es den Anschein hat.

Ein Team aufzubauen, in dem leise Zweifel ausgesprochen werden, ist eine der nützlichsten Baustellen, an denen ein Organisator, Tauchlehrer, oder Buddy-Team arbeiten kann. Diese Überzeugung ist Grundlage des Konzepts der psychologischen Sicherheit.

Welche Art Verantwortlichkeit wollen Menschen?

All dies heißt nicht, dass niemand die Verantwortung trägt. Aber: Auch wenn einen Schuldigen zu finden schnell geht und befriedigend sein kann, trägt dies selten dazu bei, den nächsten Unfall zu verhindern. Vorfälle entstehen aus Umständen, nicht Entscheidungen von ‘Trotteln’ oder schlechten Menschen. Diese Bedingungen zu identifizieren ist ein langsamer, unbequemer Prozess, doch dieser Prozess ist der einzige Ansatz, der realistisch funktioniert. Wir brauchen daher einen Perspektivwechsel – bevor wir nach dem Schuldigen suchen, sollten wir uns drei Fragen stellen:

Was führte dazu, dass den Beteiligten die Entscheidung sinnvoll erschien?
Welche Umstände machten sie wahrscheinlicher?
Welche dieser Umstände bestehen weiterhin?
Die Einsicht, von der ich hoffe, dass ihr sie mitnehmt
Wenn ihr euren nächsten Tauchgang plant, schaut auf die Tiefe, das Gas, die Umgebung, die Ausrüstung, die Gruppe, und die Zeitplanung. Welche dieser Aspekte entsprechen den formalen Anforderungen, und welche existieren auf dem ausgetretenen Pfad, den die Gemeinschaft stillschweigend toleriert.

Wenn der Tauchgang mit negativen Folgen geendet hat: Welcher dieser Aspekte würde Außenstehenden als offenkundiger Regelverstoß erscheinen? Und wenn alles gut geht, was in den allermeisten Fällen zutrifft: Wäre irgendjemandem etwas aufgefallen?

Diese Überlegungen sind ein Maß dafür, wieviel wir (und du persönlich) tatsächlich aus diesem tragischen Vorfall gelernt haben.

Über den Author

Gareth Lock, M.Sc., ist der Gründer von „The Human Diver“ und „Human in the System“, zwei Organisationen, die auf einer einzigen Idee beruhen: dass die meisten unerwünschten Ereignisse beim Tauchen und bei anderen risikoreichen Aktivitäten auf Systemfehler und nicht auf menschliches Versagen zurückzuführen sind. Als ehemaliger Offizier der Royal Air Force mit 25 Jahren Dienstzeit als Flugbesatzungsmitglied und Systemingenieur verfügt er über einen MSc in Human Factors und Systems Safety von der Universität Lund in Schweden. Er wurde von der GUE als Tech 2 und CCR 1 zertifiziert und hat rund 800 Tauchgänge absolviert. Aufgrund gesundheitlicher Probleme taucht er seit einigen Jahren nicht mehr.

Originalbeitrag erschienen in DAN Alert Diver